Semakin Tua, Semakin Banyak Obat? Mengapa Penggunaan Obat Perlu Dievaluasi agar Tetap Sehat di Usia Lanjut

Semakin Tua, Semakin Banyak Obat? Mengapa Penggunaan Obat Perlu Dievaluasi agar Tetap Sehat di Usia Lanjut

      Pada usia 40 tahun, seseorang mungkin hanya mengonsumsi satu obat untuk tekanan darah. Dua atau tiga dekade kemudian, daftar obatnya bisa jauh lebih panjang: obat hipertensi, diabetes, kolesterol, antiplatelet atau antikoagulan pada indikasi tertentu, obat lambung, obat nyeri, obat tidur, ditambah vitamin, suplemen, atau obat tradisional.

      Situasi seperti ini mudah menimbulkan kekhawatiran. Kita bahkan sering mendengar anggapan bahwa semakin banyak obat yang dikonsumsi, semakin buruk kondisi seseorang. Dari sini muncul keinginan untuk “mengurangi obat” agar tubuh tidak terlalu banyak menerima bahan kimia. Namun, apakah banyak obat selalu berarti pengobatan yang buruk? Belum tentu.

      Bagi seseorang dengan beberapa penyakit kronis, menggunakan beberapa obat sekaligus justru dapat merupakan terapi yang rasional. Obat antihipertensi dapat membantu mengendalikan tekanan darah, statin dapat menurunkan risiko kejadian kardiovaskular pada pasien yang tepat, dan obat antidiabetes dapat membantu mencapai sasaran terapi serta menurunkan risiko komplikasi pada kondisi tertentu.

      Persoalannya bukan sekadar berapa banyak obat yang diminum, tetapi apakah setiap obat masih mempunyai indikasi yang jelas, manfaatnya masih relevan, dosisnya sesuai, serta risikonya tetap dapat diterima ketika usia, fungsi organ, penyakit penyerta, dan tujuan terapi pasien berubah. Mengapa Lansia Lebih Sering Menggunakan Banyak Obat?

      Semakin panjang usia seseorang, semakin besar kemungkinan ia hidup dengan lebih dari satu penyakit kronis. Hipertensi dapat muncul bersama diabetes, penyakit kardiovaskular, osteoartritis, gangguan ginjal, atau kondisi lainnya. Keberadaan dua atau lebih penyakit kronis pada seseorang sering disebut multimorbiditas.

      Setiap penyakit mungkin mempunyai rekomendasi terapinya sendiri. Akibatnya, penerapan beberapa pedoman terapi sekaligus pada pasien dengan multimorbiditas dapat menghasilkan daftar obat yang cukup panjang.

      Kondisi penggunaan banyak obat secara bersamaan dikenal sebagai polifarmasi (polypharmacy). Tidak terdapat satu definisi universal, tetapi penggunaan lima obat atau lebih merupakan definisi numerik yang paling sering digunakan dalam penelitian(1). Angka lima, bagaimanapun, bukan batas yang secara otomatis memisahkan pengobatan “baik” dan “buruk”.

      WHO menekankan pentingnya membedakan polifarmasi yang tepat (appropriate polypharmacy) dan yang tidak tepat (inappropriate polypharmacy). Seseorang dapat menggunakan banyak obat dan semuanya masih mempunyai indikasi serta memberikan manfaat. Sebaliknya, seseorang yang menggunakan lebih sedikit obat pun dapat mengalami masalah apabila ada obat tanpa indikasi yang jelas, terjadi duplikasi, interaksi, dosis tidak sesuai, atau risiko terapi melebihi manfaatnya (2). Karena itu, banyak obat bukan otomatis buruk, sebagaimana sedikit obat bukan otomatis baik. Yang lebih penting adalah ketepatan penggunaan setiap obat. 

Tubuh Berubah, Respon terhadap Obat Juga Berubah

      Salah satu alasan terapi obat perlu ditinjau kembali ketika usia bertambah adalah karena perubahan fisiologis, penyakit penyerta, dan frailty dapat mengubah cara tubuh merespons obat. Fungsi ginjal cenderung menurun pada banyak orang seiring bertambahnya usia, meskipun besarnya penurunan sangat bervariasi antarindividu. Karena banyak obat atau metabolitnya dieliminasi melalui ginjal, gangguan fungsi ginjal dapat meningkatkan paparan obat apabila pemilihan obat atau dosis tidak disesuaikan. Karena itu, penilaian fungsi ginjal merupakan salah satu pertimbangan penting dalam penggunaan berbagai obat pada usia lanjut (3).

      Komposisi tubuh juga dapat berubah. Secara umum, proporsi air tubuh dan massa bebas lemak dapat berkurang, sedangkan proporsi lemak tubuh dapat meningkat. Perubahan ini dapat memengaruhi distribusi obat yang larut dalam air maupun lemak.

      Perubahan aliran darah hepatik dan kapasitas metabolisme tertentu juga dapat memengaruhi eliminasi sebagian obat. Sementara itu, kadar albumin lebih banyak dipengaruhi oleh penyakit, inflamasi, status gizi, serta kondisi klinis daripada oleh penuaan sehat semata; perubahan albumin tetap perlu diperhatikan pada obat tertentu dengan ikatan protein tinggi.

      Tidak kalah penting adalah perubahan farmakodinamik. Sensitivitas terhadap efek obat tertentu dapat berubah, sementara mekanisme homeostatik—misalnya kemampuan mempertahankan tekanan darah ketika berdiri—dapat menurun. Akibatnya, obat yang menyebabkan sedasi atau hipotensi dapat menimbulkan konsekuensi lebih besar pada seseorang yang sudah rentan mengalami jatuh (3).

      Dengan demikian, obat yang telah digunakan selama bertahun-tahun tidak selalu harus dihentikan, tetapi juga tidak semestinya otomatis diteruskan tanpa evaluasi. Dosis yang tepat pada usia 50 tahun belum tentu tetap merupakan dosis optimal pada usia 80 tahun. 

Ketika Obat yang Benar Mulai Menimbulkan Masalah

      Semua obat mempunyai potensi manfaat sekaligus risiko. Pada usia lanjut, keseimbangan keduanya dapat berubah karena fungsi organ, penyakit penyerta, obat lain yang digunakan, serta kerentanan pasien juga berubah.

      Beberapa obat dengan aktivitas antikolinergik, misalnya, dapat menimbulkan mulut kering, konstipasi, retensi urin, kebingungan, dan efek lain yang menjadi semakin relevan pada pasien tertentu. Sedatif dan hipnotik tertentu dapat meningkatkan sedasi dan risiko jatuh. NSAID memerlukan perhatian karena risiko gastrointestinal, ginjal, dan kardiovaskular, terutama pada pasien dengan faktor risiko atau kondisi klinis tertentu (3).

Beberapa obat juga membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal. Selain itu, kombinasi obat tertentu dapat menghasilkan interaksi yang meningkatkan risiko efek yang tidak diinginkan. Untuk membantu tenaga kesehatan mengenali persoalan tersebut, tersedia beberapa perangkat, antara lain American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria® dan STOPP/START Criteria (3,4).

      AGS Beers Criteria® memuat kelompok obat yang berpotensi tidak tepat pada orang berusia 65 tahun atau lebih, termasuk obat yang umumnya sebaiknya dihindari, obat yang perlu dihindari pada penyakit atau sindrom tertentu, obat yang digunakan dengan hati-hati, interaksi obat tertentu, serta obat yang memerlukan penyesuaian berdasarkan fungsi ginjal (3). Kriteria ini dikembangkan terutama untuk praktik di Amerika Serikat sehingga penerapannya di negara lain tetap perlu mempertimbangkan ketersediaan obat dan konteks klinis setempat.

      Sementara itu, STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) membantu mengidentifikasi penggunaan obat yang berpotensi tidak tepat, sedangkan START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) membantu mengenali terapi yang berpotensi terlewat meskipun terdapat indikasi klinis (4). Hal terakhir ini penting. Masalah penggunaan obat pada lansia bukan hanya terlalu banyak obat, tetapi juga dapat berupa tidak diberikannya terapi yang sebenarnya diperlukan.

      Beers maupun STOPP/START bukanlah daftar “obat terlarang untuk lansia”. Keduanya merupakan alat bantu untuk mendukung—bukan menggantikan—penilaian klinis dan pengambilan keputusan bersama. Kondisi pasien, indikasi, tujuan terapi, alternatif yang tersedia, serta nilai dan preferensi pasien tetap harus dipertimbangkan (3,4). 

Prescribing Cascade: Ketika Efek Samping Dianggap Penyakit Baru

      Ada fenomena penting dalam farmakoterapi yang disebut prescribing cascade. Bayangkan seorang pasien mulai menggunakan obat A. Beberapa waktu kemudian muncul keluhan baru. Keluhan tersebut sebenarnya merupakan efek samping obat A, tetapi tidak dikenali sebagai efek obat dan dianggap sebagai penyakit baru. Pasien kemudian memperoleh obat B untuk mengatasi keluhan tersebut (5).

      Polanya menjadi: obat A → efek samping → dianggap sebagai penyakit baru → obat B ditambahkan. Jika proses serupa terjadi berulang kali, daftar obat dapat semakin panjang tanpa akar masalahnya dikenali. Konsep prescribing cascade telah diperkenalkan sejak lama dalam farmakoterapi geriatri dan tetap relevan hingga sekarang (5).

      Karena itu, ketika muncul keluhan baru setelah suatu obat dimulai atau dosisnya dinaikkan, salah satu pertanyaan penting adalah: “Mungkinkah keluhan baru ini berkaitan dengan obat yang sedang digunakan?”

      Di sinilah medication review menjadi penting. Dokter dan apoteker dapat meninjau kronologi penggunaan obat, indikasi, dosis, efek samping, interaksi, dan kondisi klinis pasien sebelum memutuskan apakah terapi baru memang diperlukan. 

Interaksi Tidak Hanya Terjadi antara Obat dengan Obat

      Ketika mendengar istilah interaksi obat, kita biasanya membayangkan dua obat yang tidak boleh diminum bersamaan. Padahal, persoalannya lebih luas. Ada interaksi obat–obat, ketika satu obat memengaruhi efek atau paparan obat lainnya. Ada pula interaksi obat–makanan, ketika makanan atau minuman tertentu memengaruhi absorpsi, metabolisme, atau efek obat.

      Selain itu, terdapat interaksi obat–penyakit. Suatu obat mungkin dapat digunakan pada kebanyakan pasien, tetapi menjadi kurang sesuai atau membutuhkan kehati-hatian pada seseorang dengan penyakit atau sindrom tertentu. Yang juga penting adalah penggunaan obat tradisional, jamu, herbal, vitamin, dan suplemen. Produk yang disebut “alami” tidak otomatis bebas interaksi. Kandungan aktif suatu produk dapat mempunyai aktivitas farmakologis dan berpotensi memengaruhi efek obat tertentu.

      Karena itu, ketika dokter atau apoteker bertanya, “Obat apa saja yang sedang digunakan?”, pasien sebaiknya tidak hanya menyebut obat resep. Obat bebas, obat tradisional, jamu, herbal, vitamin, dan suplemen juga perlu diinformasikan. WHO memasukkan obat resep, obat bebas, serta produk tradisional dan komplementer dalam pembahasan keselamatan polifarmasi (2). 

Deprescribing Bukan Berarti Menghentikan Obat Sembarangan

      Jika penggunaan banyak obat dapat menimbulkan masalah, apakah solusinya adalah mengurangi sebanyak mungkin obat? Tidak. Dalam farmasi geriatri dikenal konsep deprescribing. Secara umum, deprescribing merupakan proses terencana dan sistematis untuk mengurangi dosis atau menghentikan obat yang berpotensi menimbulkan lebih banyak kerugian daripada manfaat, dengan mempertimbangkan kondisi klinis, tujuan terapi, fungsi, nilai, dan preferensi pasien (6).

      Kata kuncinya adalah proses yang terencana, individual, dan terawasi. Deprescribing bukan berarti membuka kotak obat pasien lalu membuang obat yang dianggap terlalu banyak. Beberapa obat perlu diturunkan dosisnya secara bertahap. Penghentian mendadak obat tertentu dapat menimbulkan gejala putus obat, efek rebound, atau memburuknya penyakit.

      Lebih jauh lagi, obat yang manfaatnya tidak “dirasakan” setiap hari mungkin sebenarnya digunakan untuk mencegah kejadian di masa depan. Karena itu, pasien tidak seharusnya menghentikan sendiri terapi kronis—termasuk antihipertensi, obat antidiabetes, statin, antikoagulan, kortikosteroid, atau obat psikiatri—hanya karena ingin mengurangi jumlah obat.

      Pertanyaan dalam deprescribing bukan “obat mana yang bisa kita buang?”, tetapi: “Apakah obat ini masih memberikan manfaat yang relevan bagi pasien ini, pada kondisi dan tujuan terapinya saat ini?” Tujuan terapi juga dapat berubah. Pada seseorang yang masih relatif sehat, pencegahan komplikasi jangka panjang mungkin menjadi prioritas. Pada pasien dengan frailty berat, penyakit lanjut, atau harapan hidup terbatas, keseimbangan antara waktu untuk memperoleh manfaat, risiko efek samping, beban pengobatan, dan kualitas hidup dapat berbeda.

      Dengan demikian, deprescribing merupakan bagian dari individualisasi terapi dan penggunaan obat yang rasional, bukan gerakan untuk mengurangi obat sebanyak-banyaknya. 

Medication Review: Lima Pertanyaan Sederhana yang Perlu Ditanyakan

      Semakin kompleks pengobatan seseorang, semakin penting evaluasi obat secara berkala. WHO menekankan pendekatan yang berpusat pada pasien dan keterlibatan tim multiprofesi dalam pengelolaan polifarmasi (2).  Dalam praktiknya, medication review dapat dimulai dengan lima pertanyaan sederhana:

1. Apakah obat ini masih mempunyai indikasi? Obat yang dahulu diperlukan belum tentu harus digunakan selamanya. Sebaliknya, obat yang masih mempunyai indikasi tidak semestinya dihentikan hanya karena telah digunakan bertahun-tahun.

2. Apakah dosis dan cara penggunaannya masih sesuai? Perubahan fungsi ginjal, berat badan, kondisi klinis, kemampuan menelan, kepatuhan, atau penggunaan obat lain dapat mengubah regimen yang paling sesuai.

3. Apakah pasien mengalami efek samping atau prescribing cascade? Keluhan seperti pusing, mengantuk, konstipasi, kebingungan, hipotensi ortostatik, atau jatuh perlu dinilai kemungkinan hubungannya dengan obat.

4. Apakah terdapat interaksi atau duplikasi terapi? Tinjauan perlu mencakup obat resep, obat bebas, obat tradisional, jamu, herbal, vitamin, dan suplemen.

5. Apakah manfaat obat masih sesuai dengan tujuan terapi pasien? Pertanyaan ini semakin penting ketika usia, frailty, penyakit penyerta, prognosis, dan prioritas pasien berubah.

      Idealnya, proses tersebut melibatkan pasien, dokter, apoteker, dan bila diperlukan keluarga atau caregiver. Pasien bukan sekadar penerima resep, tetapi bagian dari pengambilan keputusan mengenai terapinya. 

Kesimpulan

      Menua sehat bukan berarti hidup tanpa obat. Bagi banyak orang, obat yang digunakan secara tepat justru membantu mengendalikan penyakit, mencegah komplikasi, mempertahankan fungsi, dan meningkatkan kualitas hidup. Karena itu, jumlah obat semata tidak dapat digunakan untuk menilai apakah suatu terapi baik atau buruk.

      Yang perlu dihindari adalah penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas, dosis atau regimen yang tidak lagi sesuai, duplikasi, efek samping dan interaksi yang tidak dikenali, serta terapi yang diteruskan tanpa evaluasi berkala. Seiring bertambahnya usia dan berubahnya kondisi klinis, medication review menjadi semakin penting agar setiap obat tetap mempunyai tujuan yang jelas dan keseimbangan manfaat–risikonya sesuai dengan kebutuhan serta preferensi pasien.

1.     Stres Membuat Kita Lebih Cepat Tua? Memahami Dampak Kortisol terhadap Penuaan

2.    Bisakah Pola Makan Memperlambat Penuaan? Dari Gula Darah, Insulin hingga Inflamasi Kronis

3.    Tidur dan Penuaan: Mengapa Tidur Berkualitas Penting untuk Menua Sehat?

4.    Otot Bukan Sekadar untuk Kuat: Mengapa Massa Otot Penting untuk Menua Sehat?

Daftar Pustaka

1. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230. doi:10.1186/s12877-017-0621-2.

2. World Health Organization. Medication safety in polypharmacy: technical report. Geneva: World Health Organization; 2019.

3. American Geriatrics Society 2023 Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-81. doi:10.1111/jgs.18372.

4. O’Mahony D, Cherubini A, Renom Guiteras A, Denkinger M, Beuscart JB, Onder G, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-32. doi:10.1007/s41999-023-00777-y.

5. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997;315(7115):1096-9. doi:10.1136/bmj.315.7115.1096.

6. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-34. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0324.